老年精神障碍照顾者风险化解的社会工作干预研究于个案管理模式的视角

 　　我国精神障碍患者的数量日益增加，其所引发的风险问题已超越家庭范畴成为一项公共健康和社会议题，需要引起关注。本文立足“个案管理模式”的理论思想，通过对老年精神障碍照顾者照顾风险的分析，构建了老年精神障碍照顾者的个案管理模式。研究发现，老年精神障碍照顾者的照顾风险主要有生命风险、未来照顾维系风险、家庭关系风险、社会边缘化风险等四种类型，而目前政府和社会组织所提供的服务尚不能完全化解上述风险。我们所搭建的老年精神障碍照顾的个案管理服务模式，以社会组织为服务载体，以社区为依托，家庭为基础，机构为支撑，强调由家属照护者、社区康复协调员、残疾人专职委员、民政专干、社区医务人员、片警等人员构建社区支持网络，并倡导通过该网络实现社会康复资源的协调、共享与整合，利于化解风险与改善精神障碍的照顾质量。

　　《中国社会保障》杂志是人力资源和社会保障部主管、社会保险事业管理中心主办的全国性社会保障综合月刊。自1994年创刊以来，逐步成为社会保障领域发行量最大、读者群最广的刊物。

　　一、问题的提出

　　“精神障碍”，又称“精神疾病”，是一种思维、感知觉记忆、意志活动、情感等心理及精神活动表现异常的慢性疾病，包括精神分裂症、心境障碍、神经症等(沈渔邨，1999)。近年来精神障碍的发病率很高，受其影响和困扰的人群众多。据估计，早在2014 年，我国精神疾病患者的数量就已超过1 亿，重症患者超过1600 万(秦殊、李玲，2014)。国家卫计委的统计显示，截止2016 年底，我国在册的严重精神障碍患者已达540 万。面对精神障碍的高发病率，精神障碍患者除部分在精神卫生类医院及康复机构治疗外，大部分都在家中康复。在居家康复的过程中，通常都由父母、配偶及子女承担精神障碍患者的照顾工作，尤以父母为主。但伴随精神障碍患者未婚比例高导致配偶及子女照顾者缺乏或锐减，以父母为主的照顾者年龄老化陷入照顾延续困境以及精神障碍家庭康复的长期性和照顾无限性的矛盾，均给患者及其家庭造成严重影响，其在某种程度上已超越家庭范畴衍生成为重要的公共健康问题和社会问题，给社会保障与福利政策及精神卫生工作在内的诸多社会行政与服务系统提出新的挑战。面对这些挑战，2017 年民政部、财政部、卫计委、残联联合发布《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》中提出“要支持家庭更好地发挥主体作用，强化家庭监护主体责任，构建社区支持网络，创新政策支持体系，采取有效措施，不断巩固和增加家庭照护功能，促进家庭成为精神障碍社区康复服务体系的重要力量和资源”的政策要求，亟需我们去探求提升精神障碍患者家庭照顾质量的优化策略。个案管理模式作为社区照顾的一种专业方法，倡导节约政府经济投入、整合照顾资源、优化个案服务质量的理念，为上述政策和照顾实践所期待的社区康复服务体系的建设提供了理论参考和实践路径。因此，本文讨论的是：老年精神障碍照顾者存有哪些照顾风险?这些风险的成因是什么?老年精神障碍患者及其照顾者有哪些化解风险的需求?在个案管理的视角下，如何化解老年精神障碍照顾者的风险?

　　二、文献评述与研究设计

　　(一)精神障碍患者家庭照顾的相关研究

　　目前学界对精神障碍患者家庭照顾的研究主要集中在精神障碍患者家庭照顾的负担及其干预措施两个方面。

　　对于精神障碍患者家庭照顾的负担，现有研究大多从家庭功能，照顾者生理、心理与社会情况，经济状况三维度展开分析。Hoening 较早地从主客维度分析了精神障碍对家庭造成的负担，前者强调病人不正常的言行给家庭成员造成的焦虑、紧张、抑郁、悲伤及被污名化等精神困扰，后者更多地指向精神疾病引起的经济损失、对照顾者活动的限制及家务负担困境等(J.Hoening, M.N.Haniton，1966); Lauber 等则从家庭、社会、心理三维度分析了精神障碍对家庭及成员关系的威胁、伤害，对照顾者时间和社会活动的限制以及心理健康的影响(转引翟金国、赵靖平等，2012);翟金国、赵靖平等从生理和经济维度分析了精神疾病给患者、照料者、家庭和社会造成的负担(翟金国、赵靖平，2012);另外，还有学者聚焦家庭照顾者，探讨精神障碍患者对其生活、心理、社交、经济造成的负担(伊瑞芳、纪桂英，2013;邱伟芬、钱俊，2017)。

　　针对精神障碍家庭照顾的负担，国外对其干预措施进行了深入研究，国内则聚焦调查层面较少涉及干预措施。国外研究集中对精神分裂症和抑郁症类家庭照顾者的心理健康进行干预，干预手段以对照顾者的心理教育为主，家庭护理、社区联合护理、瑜伽训练等干预方法被采用且被证明有积极作

　　用(苏盼、王安妮、张杰，2016;Mcwilliams S, Hill S, Mannion N, et al，2012;Varambally S, Vidyendaran S, Sajjanar M et al，2013;Ramos -Pichardo J D，2013;Fallahi KM，Sheikhona M, Rahgouy A，et al，

　　2014)。国内大多为调查和引介性研究，调查研究侧重分析不同干预方法的作用，引介性研究聚焦讨论干预方法的内容。在调查研究方面，有学者分析了个案管理方法对精神分裂患者及重性精神病患者症状、治疗态度、个人及社会表现、肇事肇祸、生存质量、心理状况及社会功能的效果(周强、林勇强，2010;姚丰菊、吕路线等，2011;袁勤、陆红英等，2015;黄永梅、梁润娣，2016)，也有学者从宏观、中观、微观三个维度阐述精神障碍家庭照顾者社会支持的干预措施(武艳华、刘杰、陈怡，2017)，还有学者从印象中的照顾、疾病就医经验、关系互动界限、家庭位置、当事者的情绪感受等维度，阐述父母照顾与手足照顾的差异(陈姿廷、吴慧菁、郑懿之，2014)。引介性研究中，井世洁从理念与实践层次系统论述了美国针对精神障碍家庭照顾者的“家庭干预”措施，尤其重点介绍了家庭心理教育、家庭教育、家庭咨询、家庭支持和倡导小组等“家庭干预”方法对缓解家庭照顾者负担的作用(井世洁，2015)。虽然调查个案管理模式对家庭照顾者效果的研究较多，但个案管理干预过程的研究亟需加强。

　　(二)个案管理模式及研究案例

　　本文认为要研究精神障碍家庭照顾者的风险，就必须回归到精神障碍家庭照顾的事实本身，针对其家庭照顾者风险的普遍性与特殊性，才能达到有针对性地进行分析的目的。作为社区照顾的一种专业视角和工作方法，个案管理被应用在社会工作、医疗康复、人性化服务等领域，倡导精准管理、服务效率与成本的控制、多维协调整合服务资源、搭建社区照顾的多元支持体系等内容，且以往研究已证实个案管理对精神障碍康复具有积极作用。因此，本文尝试引入个案管理模式化解精神障碍家庭照顾者的风险，以提升精神障碍社区康复的质量。

　　自 20 世纪70 年代被提出至今，个案管理模式已形成多维的概念、模式及操作过程。结合精神障碍家庭照顾者的风险、社区康复条件及个案管理模式的特征，本文将重点分析“责任为本的个案管理模式”对精神障碍社区康复的作用。玛丽安娜·伍德赛德和特里西娅·麦克拉姆对“责任为本的个案管理模式”进行了论述，强调该模式将由社会服务专业人员提供的照顾转移到非专业人员提供照顾，强调个案管理员对照顾服务的长期参与和对服务的协调、志愿者的帮助和服务对象充权，倡导个案管理人员组建服务传输网络协调照顾服务，最终达到节省服务成本、动员社区参与服务和服务对象自立的目的(玛丽安娜·伍德赛德等，2014)。不同取向个案管理模式的实施过程存有不同，通常来说，包括个案的选择与关系的建立、对案主问题的初期评估、服务计划的制定、资源的协调与计划的执行、服务计划与质量的监督和评估、结案等六个阶段(仝利民，2005)。因此，本文在搭建精神障碍家庭照顾个案管理模式的过程中，将融合“责任为本的个案管理模式”的服务与协调理念，参照其所倡导的从个案发掘到结案的服务模式，注重案主资源获取、网络运用与多方协调能力的培养。

　　个案层面，选择具有典型性和代表性的个案是达到阐释本研究目的的关键。苏州M 心理咨询中心所开展的特殊家庭心理关爱项目的服务对象，恰好符合个案的要求。因此，本研究从该项目的服务对象中选取23 位精神障碍家庭照顾者为研究对象，通过深度访谈和参与观察相结合的方式，围绕精神障碍家庭照顾者的情况、家庭照顾的类型、家庭照顾中的风险等内容获取研究资料。分析发现，成年精神障碍家庭照顾者以退休的老年父母照顾者为主。具体来说，家庭照顾形式主要有双亲照顾、单亲照顾、隔代照顾、配偶照顾四种，占比分别为40%、40%、8%、12%;照顾者的年龄中低龄老人、中龄老人、高龄老人的占比分别为39%、35%、26%。照顾者的收入来源中80%依靠退休金，20%依靠打零工和少额养老金补贴。这些研究对象类型的多样化和照顾风险的普遍性，为后续照顾风险分析与个案管理服务模式的设计奠定基础。

　　三、老年精神障碍照顾者的风险分析

　　精神障碍病情的复杂性、反复性、病程长及预后差的特点，致使对精神障碍的照顾构成了家庭压力的来源。就对精神障碍照顾者的访谈来看，老年精神障碍的照顾者主要是退休的老年父母，在照顾的过程中存在着生命风险、未来照顾维系风险、家庭关系风险、社会边缘化风险，严重影响了精神障碍患者及其家庭照顾者的身心健康。

　　(一)老年精神障碍照顾者的生命风险

　　精神障碍是一种反复发作的疾病，在老年精神障碍患者的照顾过程中，照顾者表达了精神障碍不确定的病情发作出现时自身面临的生命风险，以及由此造成的紧张感和绝望感。

　　“我女儿患有精神分裂症，病情非常不稳定，具有很强的攻击性，到现在生活都无法自理。前一次她发病的时候跑到小区里，把一个大伯的手表夺过来摔了。最近发病后被送进广济医院了，临走的时候冲我喊：我知道谁送我进去的，等我出来，我弄死她。平时她发病了，情绪控制不住，谁跟她说话，她不耐烦了，就会到厨房拿刀砍人的，也会砍我们的，发起病来谁都不认的。我跟她爸爸每天担惊受怕的，不敢让她出去，怕万一伤着人。要是发病严重了，她不吃不喝不睡觉，把自己一个人关在家里，房门还会反锁。哎，现在最大的问题是女儿具有攻击性，还会伤害到别人，要老年精神障碍照顾者风险化解的社会工作干预研究是我们走的时候能把她带走就好了。”(摘自20170409ASD 的访谈资料)

　　像 ASD 遭遇女儿精神病发作所遇到的生命风险一样，很多老年精神障碍家庭照顾者在照顾过程中，都会面临精神障碍发作时不可预知的生命危险，以及由此产生的紧张感和绝望感。这种风险的出现主要受两大因素的影响：一是精神障碍患者本身疾病的不可抗性，导致照顾者及相关人员不可避免的陷入生命风险当中;二是家庭照顾者普遍缺乏对精神障碍康复知识的了解，对科学合理服药的重要性认识不足，出现因溺爱孩子而自作主张增减药量，所服药物与疾病类型不符而不知，不按照医生嘱咐督促患者服药等问题，进而导致患者病情不稳定，精神疾病反复发作，攻击性强。面对随时可能出现的生命风险，家庭照顾者表达出对危机介入服务的强烈需求，希望自己既能够具备危机处理的能力，又能够学习精神障碍康复的知识与技巧，还希望有相关心理疏导介入。

　　(二)老年精神障碍照顾者的未来照顾风险

　　所调查的家庭照顾者皆为老年人，这些老年照顾者不仅要自己照顾自己，还要照顾精神障碍患者。这使他们不仅担心自身的照顾问题，还要担心自己离世之后患儿的后续照顾问题，进而陷入自身及精神障碍患者照顾的双重困境，以及由此造成的对自身及精神障碍患者的未来缺乏安全感。

　　“他今年72 岁，会做简单的家务，洗衣服扫地等，但是不会做饭，害怕燃气。现在他靠吃药维持，病情比较稳定，但是还是需要我们帮助配药，并提醒吃药。我今年已经93 岁了，他爸爸也95岁了，我们照顾不了他几年了。现在他兄弟来了还能帮我照顾一下，但是我们走了，不知道能不能坚持管他。现在他白天去工疗站，中午在那里吃饭，有站长提醒吃药，我不担心。就是担心他早饭跟午饭。唉，现在我勉强能做，希望他兄弟以后能照顾照顾他吧。”(摘自20170409YCJ 的访谈资料)

　　与 YCJ 一样，很多老年精神障碍患者的照顾者都是老年人，他们普遍表现出对自身及病患未来照顾问题的担忧。这种风险的出现与三种因素相关：一是老年精神障碍照顾者年龄普遍大于精神障碍患者的现状，自身无法或没有动员其他照顾资源的意识与能力，致使照顾者普遍担心自身的照顾问题及自身过世后病患的后续照顾问题;二是患者自身能力差，大多不会做饭、不会配药、不会处理生理周期(女性)，致使其需要其他人协助照顾;三是政府及社会组织虽然提供了医疗康复、社区照顾的服务，但受这些资源有限性与基本保障属性的限制，并不能完全覆盖精神障碍患者及其家庭照顾者的需求，致使这些家庭照顾者普遍陷入对自身及病患未来照顾风险的担忧。面对这些风险，家庭照顾者需求减轻照顾负担、搭建替代性照顾系统解决其自身及精神障碍患者的后续照顾问题。

　　(三)老年精神障碍照顾者的家庭关系风险

　　在居家照顾的过程中，有些家庭照顾者并不懂得与患者沟通的技巧、心理教育的技巧，致使其家庭关系陷入冲突与矛盾的风险。

　　“她是由我和她妈妈共同照顾的。她母亲比较无能，家里大大小小的事情都要我做主。她小时候的学习和生活，都是我来安排的，她也基本都听我的，不敢有其他想法。前段时间医生说她虚弱，为了让她尽快康复，我就每天带着她来回做公交两个多小时，到山上去爬山。我这么做，是希望通过锻炼让她身体强壮，长些肌肉。不过，她好像不太喜欢，跟我闹了。我们吵了几次，但她还是要听我的。自那以后，感觉她不爱跟我说话了，我们的关系也变差了。”(摘自20170408QSS的访谈)

　　和 QSS 一样，很多精神障碍家庭照顾者都陷入家庭关系矛盾与冲突的风险，主要归结于精神障碍照顾负担过重、照顾需要技巧与照顾者照顾技巧缺失的矛盾。调查发现，在精神障碍的家庭照顾过程中，很多照顾者不知道如何与患者相处、沟通，往往互相不理解、争吵不断，还有的照顾者在心理层面上对患者的关注度普遍不够，对患者缺乏一定的信任和信心，导致患者失去很多自我成长和展示的机会，这在无形当中打击着患者的积极性，将患者推入自卑的深井，甚至坠入精神崩溃的深渊，也破坏着照顾者与患者之间的关系。这些情况都在侵蚀着患者居家康复的环境，给他们心理造成创伤，从而引发两者之间的矛盾与冲突。对于家庭关系风险的化解，照顾者期待有专业人员介入帮助改善两者的关系。

　　(四)老年精神障碍照顾者的社会边缘化风险

　　由于家中有精神障碍患者，很多家庭照顾者都具有严重的病耻感、自卑感，普遍出现逃避社会交往的行为，这不仅无形之中加大了患者被社会边缘化的风险，也给患者融入社会造成严重阻碍，还加剧了家庭照顾者的社会边缘化。

　　“我其实不太愿意去参加朋友聚会，亲戚聚会什么的，即便去，也不会带着孩子去。他们每次见到我，那种同情的目光让我很害怕。他们都不是真的关心我，事情没有摊到他们身上，他们是不会理解我的感受的，我也不想让他们帮助我。”(摘自20170308WCD 的访谈)

　　同 WCD 一样，精神障碍家庭照顾者根深蒂固的病耻感，不仅使得照顾者把自己、患者与外界隔离，尽可能的不去跟朋友、亲戚及社会接触。这种行为方式，使其不会积极拓展新的社会关系网络，社会支持系统日渐涣散、功能减弱，进而逐步陷入被社会边缘化的风险。对于这种问题的处理，亟需减弱家庭照顾者的病耻感，积极为其搭建社会支持系统。

　　四、个案管理视角下老年精神障碍照顾的模式探索

　　通过对个案管理模式和服务流程设计的详细论述，老年精神障碍照顾者所面临的风险类型、风险成因与需求结构的具体分析，下文将详细介绍所搭建的老年精神障碍家庭照顾个案管理模式的框架思路、实现路径及操作过程。

　　(一)老年精神障碍家庭照顾个案管理模式的框架思路

　　在个案管理视角下所搭建的老年精神障碍家庭照顾模式，适用于问题多元且复杂的精神障碍患者及其家庭照顾者，强调精神障碍照顾过程中的各种资源协调、非正式系统的作用、照顾计划与照顾服务的协调，重视整合政府、家庭、单位、个人、社会组织等多维主体的资源与作用，希冀组建以社区为依托，家庭为基础，机构为支撑，由家属照护者、社区康复协调员、残疾人专职委员、民政专干、社区医务人员、片警等人员构建的社区精障康复支持网络，倡导支持网络能够长期输送多种服务资源与增强案主获得和使用资源的能力，目的在于减弱老年精神障碍患者及其家庭照顾者的风险，确保精神障碍患者及其家庭照顾者可以在社区得到持续性照顾。

　　(二)老年精神障碍家庭照顾个案管理模式的实现路径

　　根据“责任为本的个案管理模式”的理论思想，践行老年精神障碍家庭照顾个案管理模式的框架思路，至少需要从实务目标、资源整合路径及个案管理统筹者三个维度对其实现路径进行论述。

　　1.以内源复合性发展定位实务目标。选择“责任为本的个案管理模式”，要求个案管理者要扮演经纪人、拟定计划者、协调员、解决问题者和保存记录者，培训家人、朋友、社区志愿者或其他相关力量组成的非专业人员服务团队，扮演多重角色，为精神障碍患者及其家庭照顾者提供服务，协助他们使用社区资源与网络的能力，对他们自身能力进行充权，最终实现精神障碍患者及其家庭照顾者复合性发展的目的。这里的内源复合性发展尤其强调发展精神障碍照顾者自身抗逆力，以推动其实现抗逆力不断升级，弱化各种风险对其造成的不利影响，进而促使其通过自身抗逆力的转型带动精障患者及其家庭的转型，真正实现内源复合性发展。

　　2.以社会网络方式协调整合医疗与社会服务资源。责任为本取向的个案管理模式强调个案管理者组建网络，协调各种资源与服务，以促进案主问题的解决。立足精神障碍患者及其家庭照顾者的实际，个案管理者需要协调动员由家属照护者、社区康复协调员、残疾人专职委员、民政专干、社区医务人员、片警等人员构建的社区支持网络，去争取精神障碍患者及其家庭照顾者所需的医疗资源、康复技巧培训、心理辅导与咨询、替代性照顾系统、社会支持网络、家庭辅导等资源与服务。

　　3.由社会组织实施专业的个案管理。综合考虑社会组织的发展状况、社会保障与福利政策及行政资源的现状，倡导由社会组织扮演专业的角色，运用专业的工作手法，对精神障碍患者及其家庭照顾者实施专业的个案管理。立足社会组织实施专业的个案管理的服务框架需要三个维度的专业化：一是社会组织内部机构的专业化设置。基于个案管理的模式和流程，社会组织要实现个案管理的专业化，至少需要在其机构内部设置接案与评估部门、资源管理部门、监督与评估部门和档案资料管理部门，才能满足社会组织专业化运作的行政设置要求;二是社会组织机构部门职能的专业化。接案与评估部门需要发挥个案发掘与转介的职能，资源管理部门的核心职能是关系维护与挖掘扩展资源，监督管理部门的主要任务在于对个案进行动态评估与督导，档案资料管理部门则重在个案管理档案的整理与存档。三是社会组织服务流程的专业化。依据个案管理的惯常流程，社会组织需要按照接案、案主问题的初期评估、制定服务计划、执行计划、监督和评估、结案流程，开展专业化的个案管理实务。

　　(三)老年精神障碍家庭照顾个案管理模式的实施过程

　　明确老年精神障碍家庭照顾个案管理模式的实现路径后，如何进行操作则成为系统论述该模式的必然要求。为此，下文将从接案、案主问题的初期评估、制定服务计划、执行计划、监督和评估、结案六个阶段，详细论述老年精神障碍家庭照顾个案管理模式的实务操作过程。

　　1.接案。接案阶段的主要任务是个案的选择与关系的建立。考虑个案管理对个案选择的要求，老年精神障碍家庭照顾个案管理模式中所要选择的个案应该是问题复杂、有多元需求、需要多机构联合提供帮助、想要获得持续性照顾的案主;在同案主建立专业关系时，强调通过“一对一”入户探访的方式，利用共同参与活动的机会与平台或其他可能的方式，通过签订个案管理服务合同的方式与老年精神障碍患者及其家庭照顾者建立良好的专业关系。

　　2.案主问题的初期评估。初期评估阶段的主要任务是评估个案问题和为制定服务计划做准备。在问题评估中，个案管理者至少要确认案主需要解决的问题、案主认为解决问题可能有用的资源、案主在使用这些资源时遇到的障碍等问题(Julius R. Ballew, George Mink，1998)。根据前述的调查和项目实践，老年精神障碍家庭照顾个案管理模式中，案主需要解决的问题主要有医疗康复问题、心理咨询与辅导问题、家庭关系辅导问题、社会支持体系建构问题、持续性照顾问题、减轻照顾负担问题、生命安全问题等，他们通常可以利用的资源有正式照顾资源(政府、社区、工疗站、精神病医院等)和非正式照顾资源(社会组织、志愿团队、亲朋等)，但在利用资源时普遍存在正式照顾资源无法全面覆盖与满足其复杂、多元且持续的医疗康复与社会服务需求，无法全面协调与整合非正式照顾资源的问题。在为制定服务计划做准备的过程中，要求个案管理者要在问题初步评估的基础上，进行成本与效益分析、案主能力分析及制定个别化服务所需的其他准备工作。

　　3.制定服务计划。制定服务计划的主要任务是服务目标与方法的协调过程。老年精神障碍家庭照顾个案管理模式中，需要结合其初期评估的问题，至少需要制定包括医疗康复计划、家庭照顾计划、再社会化服务计划在内的“一揽子服务计划”，这些计划的目的在于整合和协调多种资源与服务，实现老年精神障碍患者及其家庭照顾者的康复、长期可持续照顾、家庭关系和谐、心理健康及自身能力充权的服务目标。考虑个案管理重成本与效益分析的属性，在制定服务计划时服务的成本与效益的关系是需要重点衡量的内容。以家庭照顾计划为例，前文的分析提醒个案管理者在制定该服务计划时，需要重点涉及危机介入、消除病耻感、缓解心理压力、调和家庭关系的矛盾冲突、发展替代性照顾系统、搭建社会支持网络等服务计划内容，并考虑发展非正式网络的照顾服务，减少项目成本。总之，目标与手段的协调、成本与效益的比例、需求与资源的匹配是制定服务计划时需要遵循的基本原则。

　　4.执行计划。执行计划的主要任务是将服务输送给服务对象的过程。当然，服务输送的过程是多元的，通常是整合、协调、介入与干预的综合过程。老年精神障碍家庭照顾个案管理模式中，需要个案管理员通过不断的协调整合，按前期所制定的“一揽子服务计划”，将医疗康复计划、家庭照顾计划、再社会化服务计划等输送给案主。在这个过程中，根据“责任为本的个案管理模式”的特点，需要个案管理员扮演经纪人、拟定计划者、协调员、解决问题者和保存记录者等角色，通过其所搭建的传输网络、培训的非专业照顾人员、开展的协调服务等手段，为服务对象开展服务。其中，尤为重要的是资源的协调与动员。立足本文前述提及的社会组织实施个案管理的路径，需要资源管理部门通过与社区、政府建立良好的协作关系，与辖区内其他社会组织建立互助关系，与企业建立关系，与各界专业人士建立关系等方式，挖掘资源、建立资源库，达到既可以为案主提供整合性资源，也可以为社会组织的其他服务提供资源的目的。

　　5.监督和评估。监督和评估阶段的主要任务是对项目的动态监控和项目效果的评估。老年精神障碍家庭照顾个案管理模式中，项目的动态监控要求个案管理员通过专业的监控方法，调查家属照护者、社区康复协调员、残疾人专职委员、民政专干、社区医务人员、片警等各方项目成员参与服务的情况和质量，来掌握项目的实施情况。在这个过程中，以社会组织实施专业个案管理的个案管理员通过成本评估、效果评估或其他专业评估方式，对目标达成情况、服务对象满意度、服务效益、服务质量等内容进行评估。

　　6.结案。结案阶段主要是与案主结束服务关系。通常来说，在服务目标已经达成、案主要求结束服务关系、个案管理员要求结束服务关系、服务对象因意外去世等情况下，可以考虑结束专业服务关系。当然，对于对继续服务有强烈需求的案主，可以通过转介或后续跟踪回访等方式另行制定其他服务方案。

　　五、结论与讨论

　　本文所搭建的个案管理视角下老年精神障碍家庭照顾服务模式，既符合《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》中提及的“建立精神障碍社区康复服务的个案管理制度，大力推行精神康复”的政策要求，又为老年精神障碍患者及其家庭照顾者提供了个案管理视角的服务模式。不仅拓展了个案管理视角的分析范围，也提供了精神障碍康复的实践路径，具有理论价值和现实意义。但个案管理作为社区照顾的专业工作方法，在老年精神障碍及其家庭照顾者中开展实施仍具有一些挑战：一是对社会组织专业化的挑战。前述提及由社会组织实施专业的个案管理要求社会组织内部机构设置专业化、职能专业化与服务流程专业化，这对很多社会组织是不小的挑战，需要社会组织对自身进行提升，以达到个案管理所提及的“三化”要求;二是对个案管理员的挑战。在个案管理过程中，个案管理员发挥着核心的作用，要求其能够扮演多重角色，但在我国社工队伍及相关专业人员能力普遍待提升的情况下，培养合格的个案管理员势在必行;三是对协调整合服务资源路径的挑战。个案管理模式强调服务和资源的协调整合，但由谁进行资源与服务的协调、向谁协调服务与资源、如何协调与整合服务资源、如何利用协调与整合的服务资源、如何评估服务与资源的效果，都需要各社会组织结合所在社区的情况灵活处理。这种动员全局的能力与路径的挖掘，对各参与主体无疑是较大的挑战。尽管如此，对老年精神障碍家庭照顾实行个案管理是一种积极有益的尝试，需要我们在实践中不断进行完善，以达到个案管理所倡导的为老年精神障碍患者及其家庭照顾者提供持续的照顾服务，对他们进行增权，改善其福利质量的目的。

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《老年精神障碍照顾者风险化解的社会工作干预研究于个案管理模式的视角》

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