四川医学职称论文微创穿刺治疗基底节区脑出血

　　2003-2013年采用微创穿刺术治疗基底节区高血压性脑出血患者110例，取得了较好疗效，现报告如下。

　　摘 要 目的：观察微创穿刺治疗基底节区脑出血与内科保守治疗的疗效。方法：采用回顾性方法分析基底节脑出血(治疗组)110例，采取微创治疗及内科综合治疗，并与同期基底节脑出血(对照组)89例，单纯采取内科保守治疗的疗效进行对比，治疗前后按照脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准进行评分。结果：治疗组治愈率、总有效率均高于对照组(P<0.01)，治疗组治疗前后神经功能缺损程度比较评分有显著性差异(P<0.01)，两组治疗后神经功能缺损程度评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：对于基底节区脑出血患者积极采取微创治疗可明显改善预后。

　　关键词 四川医学职称论文,微创穿刺,基底节区脑出血,疗效

　　Observe the difference between minimally invasive treatment and conservative treatment clinical effects in basal ganglia hemorrhage

　　Zhu Shikui

　　The hospital of Quzhou County in Hebei Province，057250

　　Abstract Objective：To observe the difference between minimally invasive treatment and conservative treatment clinical effects in basal ganglia hemorrhage.Methods：Using a retrospective analysis method in 110 patients with basal ganglia hemorrhage(treatment group)，who adopt a minimally invasive treatment and comprehensive medical treatment，and compared treatment efficacy with 89 cases of basal ganglia hemorrhage(control group)who take the conservative treatment simply at the same period.Scored in stroke patients according to clinical neurological deficit scores standard before and after treatment.Results：The cure rate and total efficiency in the treatment group were higher than in control group(P<0.01).Neurological deficit scores were relatively significant difference before and after treatment in the treatment group(P<0.01).Functional neurological deficit after treatment was a significant difference between two groups(P<0.01).Conclusion：Minimally invasive treatment for actively taking basal ganglia in patients with cerebral hemorrhage can significantly improve the prognosis.

　　Key words Minimally invasive;Basal ganglia hemorrhage;Ffficacy

　　资料与方法

　　2003-2013年采用微创穿刺术治疗基底节区高血压性脑出血患者110例为治疗组，所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病会议脑出血的诊断标准，并经头颅CT确诊，出血量在30～58ml的高血压性基底节区脑出血。男72例，女38例，年龄38～78岁，平均56.6岁，平均出血量 37.2ml。同期我院内科保守治疗符合条件患者89例为对照组，男57例，女32例，年龄39～80岁，平均53.2岁，平均出血量36.7ml。两组患者年龄、平均出血量、手术前CSS评分，经t检验差异无统计学意义。

　　治疗方法：治疗组：全部病例于发病6～24小时，用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行微创穿刺治疗。根据患者头颅CT片准确定位，选择适当长度的穿刺针，局麻下操作，对躁动不安者可缓慢静注安定10～20mg镇静。穿刺针在电钻驱动下进入血肿，拔出针芯，拧上盖帽，接侧管，缓慢抽出血肿液体部分，每抽出5ml，注意颅内压变化1次，如血肿内压力降至15cmH2O以下，改用血肿粉碎器，反复用生理盐水等量置换冲洗至冲出的液体色变淡后，接引流袋引流。操作过程中如无再出血，向血肿内注入生理水2ml+尿激酶2万U，关闭引流管4小时开放引流，1～2次/日，一般注入5次左右尿激酶，血肿可清除80%以上，拔去穿刺针。如操作过程中有新鲜出血，一般用肾上腺素+生理盐水反复冲洗即可以止血，同时全身应用止血药，开放引流，观察出血情况，如不再有新鲜出血12小时后再向血肿内注入尿激酶，期间密切观察患者病情变化。其他治疗同单纯内科药物治疗，甘露醇用量不同程度减少。对照组采用单纯内科药物保守治疗。 　　疗效判定标准：根据1995年全国第四届脑血管学术会议脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)进行评分[1，2]，于治疗前和治疗后1个月各评分1次，以[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%作为总疗效。①基本治愈：>85%;②显效：60%～85%;③有效：30%～59%;④无效(未愈和死亡)：<30%。1个月后按CSS神经功能缺损积分值的变化进行疗效评定。

　　统计学方法：两组资料统计学分析采用χ2检验和t检验。

　　结 果

　　两组患者治疗结果，见表1。

　　神经功能缺损程度变化，见表2。

　　讨 论

　　脑出血是脑血管病中常见病、多发病，内科保守治疗近几年无新的进展，传统的开颅血肿清除术创伤大，病死率40%～60%[3]。近年来微创颅内血肿清除术在临床得到广泛应用，取得了较好的疗效，有报道治疗急性重型脑出血，病死率9.68%[4]。本组中等量基底节区脑出血，微创组死亡率3.69%，对照组死亡率13.5%，微创组死亡率较低，低于其他学者报道[5]。从表1治疗1个月时结果分析，治疗组与对照组总有效率、治愈率、显效率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。从表2神经功能缺损评分分析，两组治疗1个月后神经功能缺损积分值及减少值比较差异均有统计学意义(P<0.01)，提示1个月内微创组神经功能恢复明显优于对照组。

　　微创颅内血肿清除术适应证的选择：参照黄如训教授关于脑出血的分型分期治疗，根据颅内血肿的大小和脑室受压情况选择，内科疗法适用于出血量≤30ml者;如果出血量在31～60ml，可采取微创穿刺清除;出血量>60ml者，多数需采用开颅清除术，特别是当脑室明显受压时，更适合选用开颅清除术。有报道称，当出血量>60ml时，死亡率可达到 42.8%，当出血量>80ml，大部分患者会死亡[6，7]。因此，当出血量>60ml时，推荐开颅血肿清除术或双针微创穿刺引流可能会取得较好的疗效，微创手术优于开颅手术[8，9]。本组选择基底节区中量出血死亡率较低，微创组优于内科组，>30ml出血为微创治疗适应证。在整个穿刺过程中患者只受到1次直径3mm穿刺针损伤，局麻下进行，对于年龄较大或合并心肺病变等不能耐受全麻开颅手术的患者，也可采取微创治疗。

　　微创穿刺颅内血肿清除术手术时期选择：高血压脑出血的基本病理变化[9～13]，不仅包括血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死，还包括血块分解产物、凝血酶等的损害作用，使血肿周围脑组织发生由近及远的水肿、出血、变性和坏死[14]。有研究表明，血肿周围的脑实质在血肿形成的30分钟内即发生海绵样变性，6小时后靠近血肿的脑实质开始出现坏死[15～17]。发生在坏死层外侧的脑组织内静脉为主的小血管周围出现片状或环状出血灶，称血管外出血层，再外侧是海绵层。随后由于时间的推移，坏死层、血管外出血层和海绵层向周围脑实质不断的扩展。坏死层和血管外出血融合成片，导致永久性损伤，所以，必须在发生永久性损伤前清除血肿，才能够在最大程度上降低脑组织继发损伤，有利于脑功能恢复，降低术后致残率。有主张采用超早期微创治疗，但术后再出血较多，死亡率较高。有学者主张，3天后手术可减少再出血，但患者脑功能恢复影响较重，致残率高，多数报道6～12小时微创穿刺治疗再出血发病率最低。本微创组均为发病6～12小时手术，再出血率11.25%，比内科保守治疗组18.57%低。可能与微创穿刺后颅内压下降、血压下降有关。也可能与血肿周围血管外出血层范围缩小、血管损伤减少、坏死血管出血减少有关。

　　出血量与抽血量：微创穿刺治疗目的是为了解除血肿对周围脑组织压迫和减少血块分解产物对脑组织的损伤，具体穿刺时抽吸多少更有益，各家报道不一，有学者主张首次抽吸量越多越好，有学者则主张抽出血量的 50%～60%为宜，有报道以血肿量30%～40%为宜。笔者体会应以减压为目的，每抽取5ml观察颅内压1次，如颅内高压已缓解，降至15cmH2O以下，应停止抽吸，改用粉碎针以等量生理水冲洗置换，可避免血肿内压力聚降为负压，造成脑移位、脑疝或导致破裂血管再出血，增加死亡率，也可能导致血肿内压聚降，引起局部脑过度灌注，造成脑组织进一步损伤。

　　调控血压：高血压性脑出血后继发的二次出血是影响预后的直接原因。引发再出血的原因很多，最根本原因是由于血压的波动较大。再出血也是直接影响微创手术效果的重要原因，所以，应重视脑出血后患者血压的调控。当前比较一致的观点是，血压最好是稳定在原基础血压水平稍高的水平处，如果患者的原基础血压是160～180mmHg/90～100mmHg的轻度高血压者，通过口服或鼻饲尼群地平或硝苯地平进行血压控制;如果原基础血压是190～220mmHg/100～120mmHg的重症高血压，可给予利尿降压，用微泵静滴硝普钠，实现血压控制，预防再出血。对颅内压较高者应酌情应用甘露醇、速尿，此类药物不仅降低颅内压也可以降低患者的血压，预防再出血。但对于微创术后的患者应避免大量使用，防止因为颅内压较低而影响血肿内血液排出。

　　再出血问题：微创术后均有可能再出血，除与手术时间、血压波动、抽吸过量等有关外，也与手术时手法有关。避免抽吸过快和冲洗时压力过大，也是防止再出血的关键。一旦发生再出血，应用肾上腺素生理盐水反复冲洗，同时可应用全身止血药，直到不再有新鲜出血为止。开放引流密切观察患者病情变化，必要时复查头颅CT了解穿刺针的位置和出血量，只有控制好再出血才能减少死亡率。

　　参考文献

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　　12 曹德文，聂柳，姚敏.血肿微创清除技术在高血压脑出血中的应用[J].中国实用医药，2010，5(28)：98-99.

　　13 王浩，郑德宇，秦书俭，等.高血压脑出血临床特点与微创治疗优势临床观察[J].山东医药，2011，51(3)：76-77.

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